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Ⅰ概论3

1肝脏及多器官移植历史3

1.1肝移植起源4

1.2犬肝脏置换的前提6

1.3肝脏排斥病理6

1.4肝移植过程的变化7

1.5宿主细胞清除引起的免疫抑制反应8

1.6临床肾移植的药物免疫抑制8

1.71963年的人体肝脏临床试验9

1.8肝移植停滞期10

1.9人体肝脏移植的恢复11

1.10新的免疫抑制药物的发现11

1.11移植技术改进12

1.12肝移植的适应证12

1.13器官短缺14

1.14异种移植15

2肝脏外科解剖19

2.1胚胎学19

2.2局部解剖学20

2.3肝叶解剖20

2.4肝段解剖21

2.5应用外科解剖21

3肝衰竭的分子和细胞基础34

3.1定义35

3.2急性肝衰竭35

3.3肝硬化37

3.4展望和发展的方向42

4肝移植对肝脏外科的影响44

4.1肝和胆道系统的生理和解剖44

4.2手术技术45

4.3手术教育47

4.4总结47

5肝脏分配方案：美国模式49

5.1历史观点49

5.2肝脏分配的一般原则52

5.3肝脏分配方案的模式53

5.4建立在病人基础上的分配方法54

5.5当前的美国政策56

5.6未来的美国政策58

6肝脏资源配置的探讨：欧洲模式61

6.1欧洲的肝移植现状61

6.2器官资源调配61

6.3西班牙肝移植现状63

6.4英国肝移植现状65

6.5斯堪地器官移植组织67

6.6欧洲国家器官储运组织的肝脏器官调配系统67

6.7讨论69

Ⅱ病人评价：成人73

7肝脏移植的适应证、禁忌证、剔除标准与移植时机73

7.1哲学74

7.2评价过程74

7.3肝脏移植的入选74

7.4肝脏移植的适应证75

7.5儿童肝脏移植的适应证79

7.6入选与评估80

7.7禁忌证81

7.8候选人的处置82

7.9总结85

8甲型和乙型肝炎的肝移植87

8.1乙型肝炎的肝移植87

8.2甲型肝炎的肝移植93

8.3结论94

9丙型肝炎的自然史98

9.1丙型肝炎病毒98

9.2进展至肝硬化99

9.3肝脏失代偿100

9.4肝细胞癌101

9.5抗病毒治疗101

9.6肝移植103

9.7疾病严重性和移植需要的评估103

9.8总结104

10丙型肝炎和肝移植109

10.1肝移植前丙肝病毒感染109

10.2肝移植后丙肝病毒感染110

10.3病人的治疗115

10.4再次移植117

10.5结论117

11暴发型肝衰竭的移植122

11.1病因学考虑123

11.2移植的选择标准125

11.3移植术的趋势128

11.4移植的效果128

11.5移植前期的肝脏支持治疗129

11.6体外和以细胞为基础的肝脏支持的作用130

12原发性胆汁性肝硬化的肝移植133

12.1流行病学和病因学133

12.2临床特征134

12.3诊断134

12.4自然病史及预后135

12.5原发性胆汁性肝硬化的内科治疗135

12.6原发性胆汁性肝硬化的肝移植135

12.7原发性胆汁性肝硬化肝移植后存在的问题137

12.8结论137

13硬化性胆管炎的肝移植141

13.1肝移植前的问题141

13.2肝移植手术142

13.3移植后的存活率142

13.4移植后的并发症143

13.5总结144

14自身免疫性肝炎的肝移植146

14.1历史观点146

14.2流行病学146

14.3诊断标准147

14.4免疫血清学亚型分类148

14.5病理生理学149

14.6临床表现150

14.7内科治疗151

14.8肝移植的作用152

14.9肝移植后的免疫抑制剂治疗152

14.10急性和慢性同种移植物排斥153

14.11肝移植后自身免疫性肝炎复发153

14.12肝移植后新发自身免疫性肝炎（移植物功能失常类似自身免疫性肝炎）154

15原发性肝脏恶性肿瘤肝移植159

15.1肝脏实体肿块评估159

15.2肝细胞癌160

15.3胆管癌167

15.4上皮样血管内皮瘤168

15.5其他肝脏肿瘤168

15.6讨论168

15.7总结169

16肝转移瘤的肝移植176

16.1继发于既往恶性疾病的移植适应证176

16.2从欧洲肝移植登记得到的经验177

16.3免疫抑制是否可以刺激肿瘤生长177

16.4供体缺乏和应用活体供体器官为恶性疾病病人肝移植177

16.5治疗肝转移的其他方法178

16.6肿瘤转移是否是肝移植的正当理由178

16.7总结178

17肝移植治疗血液系统疾病180

17.1遗传性淀粉样变性180

17.2血色病181

17.3血液凝血性疾病182

17.4红细胞生成性原卟啉病183

17.5原位肝移植传播的疾病184

17.6总结184

18Budd-Chiari综合征的肝移植治疗188

18.1病因学188

18.2病理及病理生理188

18.3临床表现和诊断评估189

18.4病因诊断：骨髓增殖性疾病和其他疾病191

18.5肝移植192

18.6抗血栓治疗193

18.7病例194

18.8总结196

19酒精性肝病的肝移植199

19.1历史观点199

19.2肝移植在酒精性肝病治疗中所处的地位199

19.3国立卫生研究院（NIH）对酒精性肝病肝移植的认识200

19.4酒精中毒治疗概况202

20肝移植的特殊适应证206

20.1先天性代谢异常和遗传性疾病206

20.2急性肝衰竭209

20.3血管疾病209

20.4其他疾病210

Ⅲ病人评价：儿童217

21儿童肝移植的一般标准217

21.1儿童肝移植的一般适应证218

21.2肝移植的一般禁忌证220

21.3导致儿童肝移植的特殊疾病的治疗220

21.4推荐至移植中心222

21.5评估儿童移植候选者222

22儿童胆汁淤积性肝病病人的移植229

22.1鉴别诊断229

22.2肝内胆汁淤积症的特殊临床表现231

22.3结论238

23胆道闭锁病人的移植245

23.1历史245

23.2发病率245

23.3病因学246

23.4临床形式246

23.5临床所见和诊断评价246

23.6药物治疗247

23.7外科治疗249

24代谢障碍疾病的肝移植治疗256

24.1α1-AT缺乏症257

24.2Wilson病259

24.3氨基酸代谢异常260

24.4糖类代谢障碍性疾病263

24.5脂类代谢障碍性疾病265

24.6胆红素代谢障碍性疾病266

24.7囊性纤维化267

24.81型高草酸尿268

24.9其他进行肝移植的代谢性疾病269

25儿童肝脏恶性肿瘤的肝移植280

25.1原发性肝细胞恶性肿瘤的肝移植280

25.2与已存在的代谢性疾病相关的肝脏恶性肿瘤284

25.3原发性血管性肿瘤的肝移植284

25.4总结286

Ⅳ病人评价中的特殊考虑291

26肝移植的伦理决策291

26.1器官的捐赠及获取291

26.2移植病人的选择295

26.3资源分配决议297

27成人肝移植病人的社会心理评估301

27.1精神病学家的作用301

27.2精神病学评估的组成部分302

27.3关于移植病人的特殊问题303

28肝移植前肺、心、肾功能评价309

28.1肺脏309

28.2心脏315

28.3肾脏317

28.4总结320

29肝移植前感染性疾病的筛选：针对受体与供体327

29.1移植前评估327

29.2结论331

30临床护理协调员：终末期肝病病人的护理334

30.1临床移植协调者的目标334

30.2推荐过程334

30.3终末期肝病病人的评价336

30.4确定最佳的治疗337

30.5肝移植等待名录338

30.6移植339

30.7结论339

31肝移植病人的放射学评估340

31.1移植前评估340

31.2移植后评估343

31.3移植后血管并发症的评估346

31.4胆管系统的评估350

31.5总结355

32肝移植前的监护和处理359

32.1常规医疗管理359

32.2肝脏特异性并发症361

32.3社会心理问题和抑郁症365

32.4营养366

33成人肝移植的营养学372

33.1肝脏在营养代谢方面的作用372

33.2营养不良和肝脏疾病373

33.3肥胖和肝脏疾病374

33.4移植前营养支持374

33.5移植后近期营养管理375

33.6移植后长期营养管理377

33.7展望380

33.8总结380

34肝移植中对门静脉高压出血的处理384

34.1处理原则384

34.2门体分流385

34.3经颈静脉肝内门体分流术385

34.4外科分流385

34.5模式比较385

34.6总结386

Ⅴ手术391

35供体的选择与处理391

35.1脑死亡391

35.2证实脑死亡的检查392

35.3脑死亡的生理学影响及其临床并发症392

35.4对脑死亡病人的处理393

35.5潜在器官供体的确定及其许可使用394

35.6死亡供体的器官获取过程394

35.7供体的选择394

35.8器官捐献的绝对禁忌证395

35.9可接受器官的扩大化标准395

35.10器官获取时对供肝的评估397

35.11扩大器官库的策略397

36无心搏供体肝移植402

36.1无心搏供体的定义402

36.2发展史回顾403

36.3目前受控无心搏供体肝移植的研究结果404

36.4切取无心搏供体的手术技术406

36.5非受控无心搏供体肝移植——马德里模型408

36.6无心搏供体肝移植的可能影响408

36.7伦理学问题（特别针对受控的无心搏供体）409

36.8器官获取组织的作用410

36.9总结410

37供体手术413

37.1对潜在受体的评估413

37.2对潜在供体的评估413

37.3供体手术：传统成人供肝的切取414

37.4儿童供肝的采取421

38肝脏保存的原则424

38.1器官保存的原则424

38.2目前临床上的器官保存方法428

38.3新的保存策略429

39受体肝脏切除及供体移植技术435

39.1经典式技术436

39.2门静脉440

39.3背驮式技术440

39.4肝动脉441

39.5胆管442

39.6总结443

40肝移植麻醉444

40.1术前评估445

40.2暴发性肝衰竭449

40.3麻醉护理449

40.4手术中的麻醉450

40.5麻醉技术451

40.6原位肝移植的3个阶段451

40.7补充体液453

40.8术后护理453

40.9小儿特别方面453

Ⅵ离体和活体移植459

41儿童和成人受体的劈离式肝移植459

41.1定义和发展史459

41.2捐赠库的扩充需求460

41.3肝脏质量要求460

41.4供体选择460

41.5受体选择460

41.6体内获取劈离肝对其他器官恢复的影响460

41.7后勤方面460

41.8分配政策463

41.9劈离的外科技术464

42儿童亲属活体肝移植474

42.1儿童亲属活体肝移植的历史和意义474

42.2伦理问题和知情同意475

42.3适应证476

42.4供体评估476

42.5技术方面需要考虑的问题478

42.6受体的外科并发症和治疗481

42.7免疫抑制治疗484

43以两位成人作为受体的劈离式肝移植487

43.1历史487

43.2体外劈离式肝移植技术487

43.3体内劈离式肝移植技术488

43.4供体的选择488

43.5操作技术488

43.6Paul-Brousse医院研究的结果489

43.7文献中的结果490

43.8结论490

44成人-成人活体肝右叶移植：供体和受体的评估及选择493

44.1活体肝移植的优缺点494

44.2受体的评估和选择495

44.3供体的评估和选择496

44.4活体肝移植时的特殊考虑499

44.5未来趋势502

45成人活体供体肝切除手术和受体手术507

45.1成人活体供体肝移植手术508

45.2成人活体供体手术513

45.3成人活体肝移植受体手术518

45.4总结523

46活体供体移植的影像技术529

46.1手术技术529

46.2影像技术529

46.3影像解释530

46.4综合磁共振成像535

46.5综合计算机断层扫描535

46.6总结535

47活体肝移植预后537

47.1历史背景537

47.2供体预后538

47.3儿童活体肝移植受体预后540

47.4成人活体肝移植受体预后540

47.5讨论542

48活体供体肝移植伦理学547

48.1应用活体供体器官：历史回顾548

48.2应用肝右叶活体供体伦理学指南550

48.3伦理学特殊观点553

48.4总结554

Ⅶ罕见的手术问题561

49肝移植中门静脉血栓形成及其他静脉异常561

49.1门静脉血栓形成561

49.2原有门体静脉分流术565

49.3下腔静脉异常565

49.4总结566

50肝脏移植与内脏反位570

50.1背景资料570

50.2胚胎学571

50.3内脏反位的经验571

50.4技术方面573

50.5结论576

51再移植579

51.1发病率579

51.2适应证580

51.3再移植的效果581

51.4再移植的时机581

51.5死亡原因582

51.6再移植病人的选择582

51.7技术问题583

51.8总结583

52移植中肝脏坏死的临床处理586

52.1辅助性肝脏移植586

52.2肝脏支持装置587

52.3原发性无功能587

52.4血管血栓形成587

52.5肝动脉血栓形成588

52.6门静脉血栓形成588

52.7下腔静脉血栓形成588

52.8肝静脉血栓形成589

52.9其他原因589

52.10急诊肝切除术589

53肝脏与其他消化器官联合移植592

53.1肝肠联合移植适应证593

53.2术前评估594

53.3手术技术595

53.4术后护理596

53.5术后并发症597

53.6结果598

53.7相关手术操作599

54肝肾联合移植603

54.1统计学资料604

54.2免疫学因素604

54.3病理生理学605

54.4肝肾联合移植的适应证606

54.5治疗方法607

54.6生存率与排斥反应发生率608

54.7结论608

55辅助性肝移植611

55.1外科技术612

55.2异位辅助性肝移植612

55.3辅助性部分原位肝移植612

55.4门静脉动脉化的异位辅助性肝移植613

55.5暴发性肝衰竭的辅助性肝移植615

55.6术后过程和移植物功能616

55.7暴发性肝衰竭辅助性肝移植的经验617

55.8先天性代谢缺陷的辅助性肝移植618

55.9小体积活体供体肝移植的辅助性肝移植618

55.10慢性肝衰竭的辅助性肝移植619

Ⅷ手术后处理625

56成人肝移植术后的监护625

56.1立即入住重症监护室625

56.2器官功能评估626

56.3移植物功能评估628

56.4手术并发症629

56.5内科问题和并发症632

56.6总结634

57儿童术后重症监护处理638

57.1神经系统监护639

57.2呼吸系统监护639

57.3心血管系统监护640

57.4液体和电解质641

57.5胃肠道监护641

57.6肝脏处理642

57.7血液学监护643

57.8感染性疾病643

57.9社会心理学问题643

57.10结论644

58监护病房病人术后处理647

58.1住院康复治疗647

58.2移植术后常见的临床问题652

58.3门诊治疗654

59肝移植术后儿童受体的监护658

59.1影响术后监护的术前因素658

59.2影响术后监护的手术因素659

59.3术后重症监护室的初始监护659

59.4术后医嘱659

59.5术后供肝功能指标660

59.6血流动力学指标661

59.7外科并发症的术后指标661

59.8术后实验室指标661

59.9术后腹水661

59.10术后发热661

59.11术后营养的管理662

59.12典型的术后病程662

60成人肝移植受体的肾衰竭665

60.1等待肝移植期间终末期肝病病人的肾功能评估665

60.2原位肝移植前肾衰竭的病因666

60.3终末期肝病病人在原位肝移植时的水、电解质紊乱和血流动力学改变671

60.4影响肝移植术后病人肾功能的因素673

60.5急性肾衰竭或不全对原位肝移植病人及移植肝的影响675

60.6肝肾联合移植675

60.7肝肾综合征病人肝移植后的预后677

60.8总结678

61移植物功能衰竭的病因、诊断和治疗683

61.1定义683

61.2发生率684

61.3挑战684

61.4诊断684

61.5病因学685

61.6治疗688

61.7总结689

62技术问题：胆道693

62.1流行病学694

62.2病理生理695

62.3临床表现696

62.4诊断性检查697

62.5特异性胆道并发症698

62.6治疗702

63肝移植术后的动脉并发症712

63.1弓状韧带综合征712

63.2盗血综合征713

63.3肝动脉血栓形成713

63.4儿童肝动脉栓塞715

63.5肝动脉狭窄715

63.6肝动脉假性动脉瘤715

63.7肝动脉破裂715

63.8总结716

64肝移植后的感染718

64.1肝移植前供体和受体的检查719

64.2一般检查719

64.3血清学检查719

64.4供体或移植物传播的感染性疾病720

64.5移植后感染性疾病发病时间720

64.6感染性疾病发生的危险因素720

64.7细菌感染722

64.8真菌感染724

64.9病毒感染728

64.10原虫感染732

64.11感染性疾病的预防732

64.12总结733

65肝移植的晚期并发症及疾病复发744

65.1肝移植的晚期并发症744

65.2疾病复发747

66肝脏移植受体的神经精神后果762

66.1肝脏移植候选者的神经精神病学情况762

66.2神经心理学成果介绍762

66.3谵妄和意识障碍763

66.4癫癎发作764

66.5头痛和视觉症状765

66.6器质性情感障碍、焦虑和思维紊乱765

66.7运动障碍765

66.8其他体征766

66.9总结766

67术后神经系统疾病与预后770

67.1精神状态的改变771

67.2癫癎发作771

67.3肝移植后发生的血管疾病771

67.4白质紊乱或脑白质病771

67.5中枢神经系统感染772

67.6药物治疗的神经毒性作用772

67.7原位肝移植中的外周神经性疾病773

67.8原位肝移植中的运动性疾病773

67.9原位肝移植的神经病理学表现773

67.10原位肝移植术后神经失调和功能结果的评估773

68移植后协调员的作用776

68.1移植后临床协调员在护理过程中所必须考虑的因素776

68.2病人由病房向门诊的转换777

68.3出院后及时地协调病人的护理777

68.4长期门诊病人护理的协调781

68.5移植后临床协调员的未来发展趋势787

Ⅸ肝移植病理学791

69排异反应的组织学类型和其他原因导致的肝功能不全791

69.1历史回顾791

69.2有助于标本评价的背景知识和信息792

69.3对特殊样本的特殊考虑792

69.4供肝评估793

69.5影响活检病理的一般免疫学概念796

69.6移植后移植物失功能原因的确定800

69.7复发性疾病和移植引起的疾病819

69.8长期改变但不能轻易解释为复发性疾病826

69.9与全身疾病相关的肝移植病理学826

70肝移植后复发性非肿瘤性疾病的病理学848

70.1丙型肝炎848

70.2复发性乙型肝炎855

70.3复发性自身免疫性肝炎855

70.4复发性原发性胆汁性肝硬化855

70.5复发性原发性硬化性胆管炎856

70.6复发性酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝炎858

71移植物相关性恶性肿瘤865

71.1移植相关性恶性肿瘤的分类866

71.2供体传播的恶性肿瘤866

71.3新发恶性肿瘤的潜在病因867

71.4移植后新发肿瘤的发病率867

71.5新发的非淋巴样恶性肿瘤868

71.6移植后淋巴增殖异常869

71.7因恶性肿瘤而行肝脏移植870

71.8原有恶性肿瘤的复发872

71.9移植后肿瘤筛查873

Ⅹ肝移植免疫学879

72移植后的排斥反应879

72.1用于定义排斥反应的模型880

72.2肝脏同种异体移植物排斥反应的细胞基础880

72.3CD4+细胞和排斥反应882

72.4HLA抗原和排斥反应882

72.5抗体介导的肝脏排斥反应883

72.6急性排斥反应中一氧化氮产物884

72.7肝脏同种异体移植物排斥反应中细胞因子的作用884

72.8丙型肝炎和肝脏同种异体移植物排斥反应884

72.9急性肝脏移植排斥反应的诊断方法885

72.10排斥反应活检分级886

73肝脏移植中的细胞迁移、嵌合和移植物相容性893

73.1“偶然的”免疫抑制治疗辅助的免疫耐受894

73.2供体白细胞嵌合问题895

73.3关于移植的一个统一观点898

73.4经典理论的一个改变899

73.5诱导免疫耐受的免疫抑制治疗的发展901

74ABO血型和组织类型及其交叉不匹配对肝移植的影响906

74.1ABO血型与天然抗体906

74.2HLA抗原和抗HLA抗体908

74.3结论910

Ⅺ免疫抑制917

75免疫抑制的诱导和维持917

75.1急性排斥的免疫生物学917

75.2各个免疫抑制剂918

75.3在特殊人群中或特殊条件下达到最优结果的治疗策略的进展925

75.4结论927

76儿童肝移植后实施免疫抑制的特殊考虑933

76.1儿童较高的免疫反应性934

76.2儿童肝移植受体的免疫抑制：当前的实践，排斥和改变中的观念934

76.3儿童病人身上免疫抑制剂的药代动力学938

76.4肝移植儿童免疫抑制引起的长期危险940

76.5免疫抑制与感染：对儿童肝移植受体的特殊考虑942

76.6对少年肝移植受体的特殊考虑944

76.7儿童免疫抑制的实践问题945

77急性和慢性排斥反应的治疗956

77.1急性排斥反应956

77.2迟发性急性排斥反应961

77.3慢性排斥反应961

77.4超急性排斥反应961

77.5展望962

77.6结论962

78新免疫抑制剂965

78.1总体策略965

78.2老策略和新策略965

78.3生物药——抗体和融合蛋白966

78.4总结969

Ⅻ生存率与结果973

79肝脏移植的结果预测973

79.1器官分配的原则974

79.2终末期肝病模型974

79.3初次原位肝移植后的预后指标975

79.4再次移植后的结果指标977

79.5肝移植术后存活率模型979

79.6展望981

801988—2001年美国肝移植的趋势983

80.1方法983

80.2结果984

80.3供体的特征992

80.4结果分析-粗略生存比例993

80.5结果分析-多因素模型994

80.6讨论998

81长期功能康复和生活质量：儿童期、成人期、就业、妊娠及家庭计划1001

81.1功能和健康相关生活质量评估1001

81.2术前情况1002

81.3术后住院病人康复1003

81.4术后门诊病人康复1003

81.5肝移植术后就业概况1003

81.6儿童肝移植受体状况1004

81.7肝移植术后妊娠1004

82结果：儿童原位肝移植后的存活率及生活质量1009

82.1术前危险因素1009

82.2病人年龄1010

82.3诊断1011

82.4免疫抑制1013

82.5移植物体积1014

82.6再次移植1017

82.7联合肝移植1018

82.8肝功能障碍1018

82.9肝移植后的生活质量1019

82.10评述1020

？肝移植的未来展望1029

83移植中的基因调节1029

83.1基因转移技术1030

83.2移植物修饰1030

83.3受体修饰1031

83.4总结1032

84异种移植和肝脏1034

84.1异种移植的理论基础1034

84.2器官来源1035

84.3异种肝移植的应用1035

84.4异种肝移植的障碍1036

84.5异种移植的免疫学方面障碍1037

84.6异种移植的生理学方面障碍1038

84.7肝灌注和肝辅助器的利弊1039

84.8异种肝移植的前景总结1039

85肝细胞移植在肝脏疾病中的应用1043

85.1肝细胞移植：移植位点1043

85.2肝细胞移植：试验性研究1044

85.3肝细胞的腹膜内移植1044

85.4微载体连接的肝细胞1044

85.5微囊包装的肝细胞1044

85.6肝细胞移植的临床试验1045

86免疫抑制治疗的新进展1049

86.1新生物制剂1050

86.2抗-CD154/CD401052

86.3CTLA4-lg和LEA29Y1052

86.4静脉注射用免疫球蛋白1053

86.5利妥昔单抗1053

86.6新化学治疗方案和新化学药1053

86.7依维莫司1055

86.8不含钙神经蛋白抑制剂的方案1055

86.9免疫学方法1056

86.10结论1057

87肝脏的缺血-再灌注损伤1061

87.1肝脏缺血-再灌注损伤的分子机制1062

87.2肝缺血-再灌注损伤的细胞学机制1063

87.3腺苷和缺血的预处理1065

87.4血红素氧合酶系统1065

87.5未来的研究1067

88体外异种肝支持1070

88.1异种肝灌注的历史回顾1070

88.2技术因素1071

88.3体外肝功能1072

88.4免疫学因素1072

88.5临床结果1073

88.6近期试验1073

88.7总结1074

89生物型人工肝的研究进展1077

89.1发展生物型人工肝的促动因素1077

89.2器官短缺问题的应对1077

89.3生物型人工肝1078

89.4细胞替代方法1083

89.5生物降解聚合物及组织工程1083

89.6未来之路1084