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第1章 绪论1

1.1 研究背景及意义1

1.1.1 研究背景1

1.1.2 研究意义6

1.2 核心概念与相关理论7

1.2.1 核心概念界定8

1.2.2 相关理论概述11

1.3 研究范式与文献综述14

1.3.1 研究范式14

1.3.2 文献综述15

1.4 研究方法19

1.4.1 文献研究法19

1.4.2 定量分析法19

1.4.3 抽样调查法20

1.5 研究框架20

1.5.1 研究思路20

1.5.2 主要内容20

第2章 社会医疗保险基金偿付与费用控制解析22

2.1 医疗费用增长及主要影响因素22

2.1.1 医疗费用增长现状与问题22

2.1.2 影响医疗费用增长的主要因素25

2.2 社会医疗保险基金平衡及主要影响因素26

2.2.1 医保基金平衡现状与问题26

2.2.2 影响医保基金平衡的主要因素28

2.3 医疗保险基金偿付与费用控制的内在机理30

2.3.1 偿付机制与费用控制30

2.3.2 偿付方式与费用控制32

2.4 医疗保险基金偿付机制改革的费用控制效能35

2.4.1 基于医疗公平与效率的外部费用控制35

2.4.2 基于医疗保险基金平衡的内部费用控制36

第3章 我国社会医疗保险基金偿付制度的演变与现状分析37

3.1 医疗保险基金偿付制度的演变37

3.1.1 基金偿付制度的初创与局限37

3.1.2 基金偿付制度的发展与改革39

3.2 医疗保险基金偿付制度改革现状与问题42

3.2.1 基金偿付制度改革概况42

3.2.2 典型改革模式及案例分析44

第4章 职工社会医疗保险基金统筹账户的费用偿付功能及优化49

4.1 统筹账户的费用偿付功能49

4.1.1 疾病风险分散功能49

4.1.2 疾病风险转移功能50

4.2 医疗费用分担研究概述50

4.2.1 起付线、封顶线与自付比51

4.2.2 医疗费用分担研究的现状52

4.2.3 医疗费用分担的实施现状及问题54

4.3 医疗费用支出影响模型与敏感性分析58

4.3.1 模型构建与参数设定58

4.3.2 费用影响变量的敏感性61

4.4 统筹账户偿付功能优化的策略64

4.4.1 调整封顶线65

4.4.2 调整自付比65

4.4.3 调整封顶线和自付比66

第5章 职工社会医疗保险基金个人账户的费用偿付功能及优化68

5.1 个人账户的费用偿付功能69

5.1.1 费用支付功能69

5.1.2 费用约束功能69

5.1.3 资金积累功能70

5.2 个人账户的由来与特性70

5.2.1 个人账户的由来70

5.2.2 个人账户的特性71

5.3 个人账户的发展现状与问题71

5.3.1 政策安排71

5.3.2 运行成效73

5.3.3 存在问题及原因74

5.4 个人账户运行成效的实证分析75

5.4.1 调查概述75

5.4.2 调查结果分析77

5.5 个人账户功能优化的国际经验83

5.5.1 个人账户的国际比较83

5.5.2 国外个人账户典型模式85

5.6 我国医保个人账户的功能优化92

5.6.1 功能优化原则与依据92

5.6.2 优化方案的基本构想与预期效果93

5.6.3 优化方案的可行性分析102

5.6.4 个人账户功能优化方案比较106

第6章 医疗保险基金偿付机制创新与费用控制策略优化108

6.1 医疗保险基金偿付机制的创新108

6.1.1 基金偿付机制创新的基本原则108

6.1.2 基金偿付机制创新的构想109

6.2 医疗费用控制策略的优化111

6.2.1 费用控制的国际经验111

6.2.2 费用控制策略优化的方向112

6.3 偿付机制与费用控制的改革路径与对策113

6.3.1 改革路径的选择113

6.3.2 改革对策与建议115

结束语119

附录121

附录1 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定121

附录2 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见125

参考文献140

索引155

后记157