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前言1

序一1

序二1

理论部分3

第一章 社会保险和医疗保险3

第一节 社会保险的概念及基本构成3

一、社会保险概念3

二、社会保险的基本构成4

第二节 医疗保险概述5

一、医疗保险概念、特征及其作用5

二、医疗保险的基本内容6

三、医疗保险的基本原则7

四、医疗保险系统8

第三节 医疗保险模式10

一、医疗保险模式概述10

二、国家医疗保险模式10

三、社会医疗保险模式11

四、储蓄医疗保险模式12

五、市场医疗保险模式13

第四节 我国医疗保险的形成与发展14

一、我国的传统医疗保险制度14

二、医疗保险制度的改革进程17

第五节 补充医疗保险22

一、补充医疗保险概述22

二、我国现有的补充医疗保险模式22

第六节 商业健康保险23

一、商业健康保险概述23

二、商业健康保险与基本医疗保险的区别24

三、我国商业健康保险的现状和发展趋势24

第二章 医疗保险基金的筹集与管理25

第一节 医疗保险基金筹集概述25

一、医疗保险基金的含义25

二、医疗保险基金构成25

第二节 医疗保险基金筹集依据和渠道26

一、医疗保险基金筹集依据26

二、医疗保险基金筹集渠道27

第三节 我国医疗保险基金的筹集28

一、城镇职工基本医疗保险基金的筹集28

二、城镇居民基本医疗保险基金的筹集29

三、新农合基金的筹集30

四、其他保险基金的筹集31

第四节 基本医疗保险基金的监管32

一、基本医疗保险保险基金的管理33

二、基本医疗保险基金监督34

第三章 医疗保险费用支付方式37

第一节 医疗保险费用支付的概念37

第二节 医疗保险支付方式的主要类型37

一、参保者支付方式37

二、医疗保险经办机构支付方式39

第三节 医疗保险支付方式的发展趋势55

一、后付制转向预付制是支付方式改革的方向55

二、单一支付转向复合型支付模式56

三、以疾病诊断相关分组为基础的支付组合是发展趋势57

四、体现医生医疗劳动价值的支付方式58

第四章 医疗保险谈判59

第一节 医疗保险谈判概述59

一、医疗保险谈判的概念及特点59

二、医疗保险谈判产生的原因及作用64

三、医疗保险谈判的构成要素66

四、医疗保险谈判的程序70

五、医疗保险谈判的策略73

六、医疗保险谈判的现状77

第二节 医院医疗保险谈判的实践83

一、与医疗保险经办机构的谈判83

二、药品采购谈判90

三、医用设备与耗材采购谈判94

四、按病种付费谈判101

第五章 医疗保险的法制管理104

第一节 医疗保险法律法规概述104

一、医疗保险法律法规相关概念104

二、医疗保险法律法规特征104

三、医疗保险法制管理目的106

四、医疗保险法律法规发展历程107

第二节 医疗保险法律法规内容110

一、医疗保险法律关系110

二、医疗保险法律体系113

第三节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任120

一、医疗保险中的纠纷120

二、医疗保险纠纷的处理途径121

三、违反医疗保险法的法律责任122

第四节 我国医疗保险法律法规现状及发展趋势123

一、我国医疗保险法律法规现状123

二、我国医疗保险法律法规发展趋势125

第六章 医院医疗保险管理内容127

第一节 医院医疗保险管理的目标127

一、贯彻落实医疗保险政策127

二、加强医院医疗保险基金管理128

三、构建医疗保险三方和谐128

第二节 医院医疗保险管理的内容128

一、医院医疗保险管理制度129

二、参保者就医管理129

三、医院医疗保险质量管理135

四、医院医疗保险数据统计与分析136

五、医院医疗保险基金管理137

六、医院医疗保险信息系统138

七、综合协调138

第三节 医院医疗保险管理的工具139

一、计算机信息技术139

二、预算机制140

三、考核机制141

四、宣传培训141

五、流程设计141

六、谈判机制142

第七章 医疗保险费用控制143

第一节 医疗保险费用控制概述143

一、医疗保险费用控制的目的143

二、医疗保险费用控制的原则143

第二节 医疗费用增长的原因144

一、疾病谱改变144

二、人口老龄化144

三、医疗技术发展144

四、物价自然增长145

五、行业特点145

六、需求增加145

七、其他145

第三节 医疗保险费用控制的难点146

一、自然垄断146

二、信息不对称146

三、道德风险147

第四节 医疗保险费用控制途径147

一、政府及医疗保险经办机构费用控制途径147

二、定点医疗机构费用控制途径151

三、参保者费用控制途径152

四、社会监督153

第八章 医院医疗保险基金管理155

第一节 医院医疗保险基金管理的原则和意义155

一、医院医疗保险基金管理的原则155

二、医院医疗保险基金管理的意义155

第二节 医院医疗保险基金预、决算管理156

一、医院医疗保险基金预算编制156

二、医院医疗保险基金预算分解163

三、医院医疗保险基金预算执行与控制165

四、医院医疗保险基金预算的分析与考核167

五、医院医疗保险基金决算172

第三节 医院医疗保险基金的监督173

一、医院医疗保险基金监督的原则173

二、医院医疗保险基金监督的内容173

三、医院医疗保险基金监督体系174

第九章 医院医疗保险信息管理系统176

第一节 医疗保险信息管理系统概述176

一、医疗保险经办机构信息管理176

二、医院医疗保险信息管理177

第二节 医院医疗保险信息管理系统建设181

一、医院医疗保险信息管理系统建设的目标和要求181

二、医院医疗保险信息管理系统构成183

第三节 医院医疗保险信息管理系统应用183

一、医院医疗保险基金结算系统184

二、医院医疗保险业务管理系统184

三、医院医疗保险决策支持系统186

四、医院医疗保险社会化服务系统187

第四节 医院医疗保险信息管理系统安全188

一、影响信息系统安全的因素188

二、安全保障措施188

三、应急预案及处理方法191

实务部分197

第十章 医院医疗保险管理部门职责及岗位设定197

第一节 部门职责与协作关系197

一、医院医疗保险管理部门职责197

二、医院医疗保险管理部门协作关系198

第二节 岗位设定及岗位说明书201

一、医疗保险管理岗位设定的原则201

二、岗位设定及岗位说明书201

第三节 医院医疗保险从业人员职业素养208

一、医疗保险从业人员的职业道德209

二、医疗保险从业人员的智能结构210

三、医疗保险从业人员的心理品质212

第四节 医院医疗保险管理制度213

第十一章 医院医疗保险目录管理223

第一节 医疗保险目录管理概述223

一、医疗保险目录管理概念223

二、医疗保险目录管理原则223

第二节 医疗保险目录223

一、基本医疗保险药品目录224

二、基本医疗保险诊疗项目目录230

三、基本医疗保险服务设施目录239

四、基本医疗保险疾病诊断目录240

第三节 医院医疗保险目录的维护241

一、医疗保险基础数据维护241

二、限制性用药的操作245

三、目录动态增补机制247

第四节 医疗保险目录管理的问题及发展趋势249

一、医疗保险目录管理存在的问题249

二、医疗保险目录管理的发展趋势250

第十二章 医院医疗保险质量管理252

第一节 医院医疗保险质量管理目标252

一、维护医院医疗保险基金安全252

二、保障参保者权益252

三、规范医疗行为减少医疗保险拒付252

第二节 医院医疗保险质量管理内容253

一、成立医疗保险质量三级管理组织253

二、制定医疗保险质量管理标准254

三、建立医院医疗保险质量管理评价机制257

四、监测运行过程258

五、执行医疗保险质量管理考核奖惩262

六、持续改进264

七、总额预付制质量管理案例264

第十三章 医院医疗保险资金的管理270

第一节 医院医疗保险资金的意义270

一、医疗保险资金是医院收入的重要来源270

二、医疗保险资金是医院现金流的重要保证270

三、医疗保险资金是满足参保者就医需求的保障271

第二节 医疗保险资金管理岗位与职责272

第三节 医疗保险资金日常财务管理274

一、医疗保险资金年度预算编制与申报274

二、医疗保险资金的分类管理275

三、医疗保险资金预算指标的分解与考核276

四、医疗保险资金的年终决算276

五、医疗保险资金对账与催欠276

第四节 医院医疗保险资金会计核算的规定277

第五节 医院医疗保险资金财务管理常用表单278

一、住院表单及相关备注278

二、门诊表单及相关备注280

三、综合类表单及相关备注282

第十四章 医院医疗保险拒付的管理285

第一节 医疗保险拒付的目的与依据285

一、拒付的目的285

二、拒付的依据285

第二节 医疗保险拒付的管理流程286

一、拟拒付阶段286

二、自查反馈阶段286

三、最终拒付阶段288

四、第三方仲裁290

第三节 常见医疗保险拒付原因290

一、定点医疗机构原因290

二、医疗保险审核主体原因291

三、参保者原因292

第四节 医疗保险拒付的防范292

一、严格遵守法律法规和协议规定292

二、建章立制292

三、加强宣传培训294

四、完善信息系统294

五、规范病案质量管理294

六、加强沟通协调294

第五节 医疗保险拒付管理的发展趋势295

一、智能审核295

二、引入第三方（商业保险）机构296

三、实施医保医师制度296

四、拒付管理的国际现状296

第十五章 医院医疗保险风险及危机管理302

第一节 医院医疗保险风险管理302

一、风险管理概述302

二、医院医疗保险风险管理304

第二节 医院医疗保险危机及其管理308

一、危机管理概述309

二、医院医疗保险危机管理310

第十六章 参保者就医管理314

第一节 就医流程制定原则314

一、以参保者为中心314

二、以效能为目标314

三、以网络为依托314

四、整体联动315

五、适应资源315

第二节 门诊就医管理315

一、门、急诊就医管理315

二、门诊统筹就医管理317

第三节 住院就医管理325

一、入院管理325

二、在院管理327

三、就医流程示例330

第四节 转诊、转院管理331

一、异地安置331

二、异地转诊332

三、异地急诊334

第十七章 生育保险及工伤保险管理335

第一节 生育保险概述335

一、生育保险定义及发展历程335

二、生育保险基本政策336

第二节 生育保险定点医疗机构的管理338

一、生育保险备案339

二、参保者就医管理339

三、生育保险基金管理341

第三节 工伤保险及其管理346

一、工伤保险定义及发展历程346

二、工伤保险基本政策347

三、工伤保险定点医疗机构的管理350

第十八章 医疗保险宣传培训362

第一节 宣传培训意义362

一、落实国家医疗保险政策法规362

二、保障参保者切身利益362

三、提高定点医疗机构医疗保险管理水平362

第二节 宣传培训方式362

一、讲座讲授法362

二、多媒体教学363

三、平面宣传363

四、网络宣传363

五、案例研讨和情景模拟363

六、现场互动363

七、自学进修364

第三节 宣传培训内容364

一、基本内容364

二、培训对象366

第四节 宣传培训过程367

一、制定目标367

二、加强组织367

三、确定时间和场所367

四、准备内容367

五、选择方法367

六、组织实施368

第五节 宣传培训评价368

一、评价内容368

二、评价维度368

三、评价方法369

四、反馈评价结果和持续改进369

附录373

一、全国人民代表大会颁布的法律373

中华人民共和国保险法373

中华人民共和国社会保险法395

二、国务院颁布的法规406

关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定406

关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见410

关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见414

关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定416

关于全面实施城乡居民大病保险的意见420

国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见424

国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见430

三、部门发布的规章、规范性文件434

国家工作人员公费医疗预防实施办法434

关于发布《农村合作医疗章程（试行草案）》的通知436

关于确定城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的意见439

国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知441

卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见445

关于调整和制订新型农村合作医疗保险药物目录的意见448

人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知451

关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见454

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见456

关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见459

关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见463

关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见466

关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见470

关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知473

关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知477

参考文献484