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督查实务篇3

概论3

医疗保险监督检查的必要性与作用6

医疗保险监督检查的概念6

医疗保险监督检查的必要性8

医疗保险监督检查的作用10

医疗保险监督检查体系13

上海市医疗保险管理体系13

上海市医疗保险监督检查体系17

医疗保险监督检查的程序、内容、分类及方法23

监督检查程序23

监督检查内容26

监督检查分类30

监督检查的常用方法31

处理种类33

医疗保险监督检查中发现的主要问题33

定点医疗机构的主要问题33

定点零售药店的主要问题45

个人的主要问题46

典型案例47

阮某某贩卖医保药品被判刑47

郑某某利用职务之便，侵蚀医保基金被判刑48

胡某某单独和伙同他人诈骗医保基金被判刑50

冒用医保卡住院被处罚51

某定点医疗机构被中止医保关系52

三家医院联手恶意分解住院被处罚53

某医院伪造病史、分解住院被处罚55

某地段医院违规结算医保费用被处罚56

某药店伪造处方被中止医保关系57

某药店“以药代药”销售处方药品被处罚58

医疗保险监督检查的成效59

积极稳妥地开展门急诊个人监管审核工作60

不断深入地开展对定点医药机构的监督检查工作62

依靠社会力量，开展举报奖励工作65

医疗保险监督检查的难点与问题66

现行医保体制下对医疗机构监管的难点66

现有医保监管手段对违规个人的监管难点67

现行的法律法规滞后，使提高监督检查力度存在困难69

医疗保险监督检查中应注意的问题70

监督检查要讲法制、讲原则、讲效率70

监督检查要依靠三个方面的力量72

监督检查要强调的三个事项74

加强医疗保险监督检查的若干设想75

加强宣传工作76

完善监督管理体系77

建立联合执法机制78

提高医保监督力度的配套政策79

提高医保监督力度的操作方法81

指导文件篇87

基本医疗保险制度87

上海市城镇职工基本医疗保险办法〔2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布〕87

关于印发《上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法》的通知〔沪医保（2002）101号〕100

上海市人民政府关于印发《上海市小城镇社会保险暂行办法》的通知〔沪府发（2003）65号〕108

诊疗项目、服务设施及用药范围管理122

关于印发《上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法》的通知〔沪医保（2001）156号〕122

基本医疗保险政策122

关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知〔沪价费（2003）025号〕126

关于印发《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》的通知〔沪医保（2001）170号〕132

关于公布《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的通知〔沪医保（2002）31号〕136

关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知〔沪医保（2003）108号〕139

关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知〔沪医保（2002）18号〕142

关于规范本市基本医疗保险用药范围内非处方药医保管理的通知〔沪医保（2005）29号〕147

关于印发《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》的通知〔沪医保（2005）162号〕148

关于下发《冠状动脉疾病介入治疗医保约定服务规范》的通知〔沪医保（2005）107号〕151

关于造血干细胞移植治疗医疗费用纳入本市基本医疗保险支付范围及有关事项的通知〔沪医保（2006）85号〕153

关于计划生育技术服务项目基本医疗保险支付有关问题的通知〔沪医保（2004）21号〕158

定点医药机构管理160

关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知〔沪医保（2002）10号〕160

关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的通知〔沪医保（2002）号〕168

关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知〔沪医保（2002）54号〕174

关于进一步规范本市社区卫生服务中心（医保定点医院）医保医疗服务行为的通知〔沪医保（2006）66号〕176

门诊大病管理178

关于进一步完善本市恶性肿瘤病人门诊大病医疗政策的通知〔沪医保（2001）48号〕178

关于进一步完善本市恶性肿瘤门诊大病医保管理的补充通知〔沪医保（2003）111号〕180

处方用药管理181

关于重申医疗机构执行《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》的通知〔沪医保（2002）84号〕181

关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关规定的通知〔沪医保（2001）93号〕184

关于印发《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度的实施意见》的通知〔沪医保（2003）88号〕185

监督管理191

关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知〔沪医保（2002）78号〕191

关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理操作规范（试行）》的通知〔沪医保（2002）82号〕195

关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告〔沪医保（2001）108号〕201

关于完善基本医疗保险审核管理工作的试行意见〔沪医保（2005）27号〕202

关于印发《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》的通知〔沪医保（2005）91号〕207

关于印发《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励操作规范（试行）》的通知〔沪医保（2005）92号〕210

常用文书篇217

参保职工登记审核表217

审核管理审批表218

审核管理结果通知书219

举报信息登记表220

案件受理记录221

立案报告222

案件移送书223

区县医保办案件移送书224

询问笔录225

合议记录226

案件调查终结报告227

结案报告228

追回费用决定书文稿229

追回费用决定书230

区县追回费用申报表231

行政处罚事先告知书232

陈述和申辩笔录233

行政处罚决定书文稿234

行政处罚决定书235

责令改正通知书236

送达回证237

举报奖励通知书文稿238

举报奖励处理建议书239

举报奖励通知书240

举报奖励记录241

后记242