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前言1

第一章 绪论2

1.1 研究问题的提出2

1.1.1 我国以行政命令方式控制医疗服务机构行为存在失灵现象2

1.1.2 社会医疗保障购买服务机制是国际上新的改革工具3

1.1.3 我国探索的谈判机制是购买服务机制的核心环节4

1.1.4 本研究以社会医疗保障购买服务机制为研究对象4

1.2 研究所涉及的主要概念5

1.2.1 购买和医疗保障购买服务机制5

1.2.2 社会医疗保障6

1.2.3 社会医疗保障的制度类型7

1.2.4 医疗保障制度所涉及的角色8

1.2.5 基本医疗保险9

1.3 研究内容及论文结构9

1.3.1 研究设计和文献综述部分9

1.3.2 国际比较研究部分9

1.3.3 我国基本医疗保险购买服务机制研究部分10

1.4 研究方法、创新和不足11

1.4.1 研究方法11

1.4.2 创新和不足12

第二章 文献综述、分析框架和样本国家16

2.1 文献综述16

2.1.1 国际文献综述16

2.1.2 国内文献综述23

2.2 分析框架28

2.2.1 社会医疗保障购买服务机制的产生和演变28

2.2.2 社会医疗保障购买服务机制已成为调控医疗服务市场的重要工具34

2.2.3 社会医疗保障购买服务机制的组织基础和关键点36

2.2.4 分析用概念框架小结38

2.3 样本国家39

2.3.1 样本国家选择原则39

2.3.2 样本国家名单40

2.3.3 各章节样本国家存在不同的说明41

第三章 被保障人与医疗服务购买者之间资金流动关系的国际比较44

3.1 引言44

3.2 本章分析框架和样本国家45

3.2.1 本章分析框架45

3.2.2 本章使用的样本国家46

3.3 筹资和资金分配（再分配）环节模式归纳47

3.3.1 社会医疗保险筹资和资金分配（再分配）环节模式归纳47

3.3.2 国家卫生服务筹资和资金分配（再分配）环节模式归纳51

3.4 资金分配（再分配）机制考虑的计算因素规律归纳56

3.4.1 基本采用人头费方式计算分配（再分配）资金56

3.4.2 调整因素从简单社会人口学因素转向循证医学因素56

3.4.3 基本使用费率（用）分组方法计算人头费61

3.5 小结61

3.5.1 筹资和资金分配（再分配）环节基本模式总结61

3.5.2 “有管理的竞争”理论是该环节设计的理论基础62

3.5.3 不同制度具体设计决定了该环节的具体设计62

3.5.4 保费分配（再分配）机构具有一定的政府干预特点63

3.5.5 政府以调整分配（再分配）资金计算因素方式实现政策目标64

第四章 医疗服务购买者和提供者之间关系的国际比较66

4.1 引言66

4.2 本章分析框架和样本国家66

4.2.1 研究购买合同使用的分析框架和样本国家67

4.2.2 研究费用支付方式使用的分析框架和样本国家68

4.3 医疗服务购买合同设置规律总结70

4.3.1 集体合同为主、个体合同为辅的基本结构70

4.3.2 实践中应用的合同类型71

4.3.3 集体合同的协商谈判确定76

4.3.4 个体合同的协商谈判确定81

4.4 费用支付方式应用规律总结90

4.4.1 初级卫生保健提供者支付方式的规律总结90

4.4.2 门诊专科医生支付方式的规律总结102

4.4.3 住院专科医生支付方式的规律总结107

4.4.4 医疗服务机构支付方式的应用规律总结111

第五章 医疗服务提供者与享有者之间关系的国际比较130

5.1 引言130

5.2 本章分析框架和样本国家131

5.2.1 本章分析框架131

5.2.2 本章样本国家131

5.3 医疗服务守门人机制设置规律总结132

5.3.1 样本国家医疗服务守门人机制的类型132

5.3.2 守门人机制与社会医疗保障制度之间的关系134

5.3.3 守门人角色的扮演主体135

5.3.4 允许绕过守门人机制的医疗服务内容136

5.3.5 守门人机制的效果138

5.4 患者对服务提供者选择权变化的规律总结142

5.4.1 患者对医疗服务提供者选择权的演变和趋势142

5.4.2 患者对医疗服务提供者选择权的限制143

5.4.3 患者对医疗服务提供者选择权增加的效果144

5.5 小结：不同社会医疗保障制度提供者与享有者之间关系呈现趋同趋势145

5.5.1 社会医疗保险国家学习国家卫生服务国家逐步建立守门人机制145

5.5.2 实行国家卫生服务制度国家学习社会医疗保险制度国家逐步放开患者对医疗服务提供者的选择权146

第六章 社会医疗保障购买服务机制的典型国家案例148

6.1 引言148

6.1.1 本章选定的典型国家148

6.1.2 本章分析框架149

6.2 国家卫生服务制度的非转型国家典型案例150

6.2.1 英国：主要依赖国家税收的集权式国家卫生服务制度150

6.2.2 意大利：主要依赖地方税收的分权式国家卫生服务制度159

6.3 实行社会医疗保险制度的非转型国家典型案例164

6.3.1 荷兰：竞争性医疗服务购买者市场社会医疗保险制度164

6.3.2 法国：非竞争性医疗服务购买者市场社会医疗保险制度170

6.4 实行国家卫生服务制度的转型国家典型案例178

6.4.1 拉脱维亚：依赖国家税收的集权式国家卫生服务制度178

6.4.2 哈萨克斯坦：依赖地区税收的分权式国家卫生服务制度182

6.5 实行社会医疗保险制度的转型国家典型案例187

6.5.1 保加利亚：单一支付者社会医疗保险制度187

6.5.2 斯洛伐克：多元、竞争性社会医疗保险制度192

第七章 不同社会医疗保障制度购买服务机制的演进规律202

7.1 引言202

7.2 本章分析框架和逻辑思路203

7.2.1 依改革前的社会医疗保障模式分类归纳203

7.2.2 分析要点遵循社会医疗保障“三方”结构模型203

7.3 国家卫生服务制度购买服务机制的演进204

7.3.1 新建地方性的医疗服务购买者205

7.3.2 扩大国家卫生服务体系内服务提供者自主权206

7.3.3 缴费者与购买者之间财务关系转为基于需求的预算分配方式207

7.3.4 医疗服务购买者与提供者之间关系的变化209

7.3.5 待遇享有者与医疗服务提供者之间关系的变化211

7.4 社会医疗保险制度购买服务机制的演进214

7.4.1 社会医疗保险被保障人群特点的变化214

7.4.2 社会医疗保险经办服务市场的变化215

7.4.3 医疗服务提供市场的特点和变化218

7.4.4 参保者和购买者之间关系的变化220

7.4.5 购买者和提供者之间关系的变化223

7.4.6 医疗服务提供者和享有者之间关系的变化225

7.5 转型国家社会医疗保障购买服务机制的演进228

7.5.1 医疗服务享有者自付费用比例较高228

7.5.2 医疗服务购买者的演进变化230

7.5.3 医疗服务提供市场的变化234

7.5.4 被保障人和购买者之间新建医保资金分配（再分配）机制并逐步完善237

7.5.5 医疗服务购买者和提供者之间关系的变化241

7.5.6 普遍建有守门人机制但效果不理想248

7.6 引入购买服务机制后各社会医疗保障制度呈现趋同倾向250

7.6.1 被保障人走向全民覆盖和医疗保障待遇的同质化250

7.6.2 购买者走向自主化程度和市场集中度提高的主动购买者251

7.6.3 医疗服务提供市场主体自主权提高252

7.6.4 被保障人和购买者之间建立资金分配（再分配）机制并日益精细化252

7.6.5 购买者和提供者之间的服务购买合同和支付方式日益精细化253

7.6.6 享有者和提供者之间的守门人机制和患者自由选择权趋同254

7.6.7 引入购买服务机制的医疗保障制度趋同后的抽象模式255

第八章 我国基本医疗保险购买服务机制现状和完善建议258

8.1 我国基本医疗保险制度所处的宏观背景258

8.1.1 处于社会转型时期的基本国情258

8.1.2 深化医药卫生体制改革进入深水区258

8.1.3 可持续性和管理方式变革成为全民医保新改革重点259

8.2 我国医疗服务购买者市场特点259

8.2.2 我国基本医疗保险的发展现状261

8.2.3 我国基本医疗保险制度中的医疗服务购买者267

8.3 我国医疗服务市场的特点269

8.3.1 我国医疗服务市场的发展沿革269

8.3.2 我国医疗服务市场现状272

8.4 基本医疗保险覆盖人群特点277

8.4.1 全民覆盖但相对有限的报销水平277

8.4.2 不同基本医疗保险项目和统筹地区间参保者福利包不同279

8.4.3 倾向赴高级别医疗机构就医的习惯279

8.4.4 患者存在重复就医和诊断的行为281

8.5 参保者与购买者之间关系281

8.5.1 工资费形式筹资的城镇职工基本医疗保险282

8.5.2 主要依靠政府财政补贴的城镇居民医保282

8.5.3 主要依靠政府财政补贴的新农合284

8.6 以协议管理为主的医疗服务购买者和提供者关系286

8.6.1 基本医疗保险医疗服务购买合同是一种简单行政协议286

8.6.2 基本医疗保险费用支付方式现状288

8.7 医疗服务提供者和待遇享有者之间关系291

8.7.1 “社区首诊、双向转诊”是我国的守门人机制291

8.7.2 “社区首诊、双向转诊”机制建立的时间窗口292

8.7.3 “社区首诊、双向转诊”机制的基本类型292

8.7.4 “社区首诊、双向转诊”机制在不同基本医疗保险项目的应用293

8.7.5 “社区首诊、双向转诊”机制的评价293

8.7.6 “社区首诊、双向转诊”机制的问题294

8.8 我国基本医疗保险购买服务机制的现状总结294

8.8.1 基本医疗保险被保障人特点294

8.8.2 基本医疗保险医疗服务购买者特点295

8.8.3 基本医疗保险医疗服务提供者市场特点295

8.8.4 基本医疗保险被保障人群与医疗服务购买者之间关系的特点296

8.8.5 基本医疗保险医疗服务购买者和提供者之间关系的特点297

8.8.6 医疗服务提供者和被保障人群之间的关系297

8.9 完善我国基本医疗保险购买服务机制的建议298

8.9.1 以医疗服务购买观念完善基本医疗保险制度298

8.9.2 医疗服务购买者方面的改革301

8.9.3 医疗服务提供者市场的改革303

8.9.4 基本医疗保险被保障人群和购买者之间财务关系改革306

8.9.5 医疗服务购买者和提供者之间关系改革309

8.9.6 医疗服务享有者和提供者之间关系的改革312

参考文献315