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目录2

1．正常乳腺的解剖2

1．乳房2

2．胸壁皮肤和乳腺的淋巴系统2

Ⅰ　掌握乳腺解剖的要点与盲点2

3．乳腺的动脉系统3

4．乳腺的静脉系统4

5．乳腺和腋窝的神经5

6．腋窝的构成5

7．与淋巴转移相关的淋巴结及其途径6

2．胸骨旁·纵隔的解剖8

1．胸骨旁8

2．纵隔8

3．锁骨上窝的解剖10

1．乳腺癌向锁骨上淋巴结转移的频率10

2．锁骨上淋巴结转移病例的治疗效果10

3．锁骨上窝的解剖与手术10

4．从乳腺癌原发灶至锁骨上淋巴结的淋巴途径11

4．手术中的重要标志13

保留胸肌的乳房切除术中术野的显露方法13

5．关于乳腺领域的异常16

1．副乳及异位乳腺16

2．乳头凹陷16

3．乳管的走行异常16

4．肌肉、血管、神经的异常17

Ⅱ　乳腺疾病诊断的要点与盲点20

1．问诊20

1．目的20

2．问诊表20

3．初诊时的对话22

1．视诊与触诊时不要遗漏病变24

2．乳腺癌的表现24

2．视诊与触诊24

3．术前必要的影像诊断27

1．乳房X线照相27

2．超声检查28

3．MRI29

4．CT29

A．良性、恶性钙化影像30

1．良性钙化影像及其鉴别30

4．良性、恶性钙化影像，MRI诊断的现状与未来30

2．需要鉴别良、恶性的钙化31

B．MRI诊断乳腺疾病的现状与未来33

1．MRM——机器的现状33

2．MRM对良、恶性的鉴别33

3．MRM对进展程度的诊断33

4．MRM的未来展望33

5．非触及性病变的诊断36

1．非触及性病变的发现契机及手段36

2．确定诊断的方法36

1．与乳管内浸润相关的说法38

2．影响影像诊断的病理学因素38

6．乳腺癌的乳房内进展的诊断38

3．乳管内进展的影像诊断39

1．胸骨旁淋巴结转移的诊断42

7．胸骨旁、锁骨上转移的诊断42

2．锁骨上转移的诊断43

8．远隔转移的影像诊断44

1．骨转移44

2．肺、胸膜转移的诊断46

3．肝转移47

4．脑转移48

5．其他转移灶48

9．腋窝转移的影像诊断50

1．腋窝的触诊真的正确吗50

2．腋窝的单纯X线摄影有必要吗50

3．腋窝的超声检查的重要性51

4．腋窝CT诊断的重要性51

5．腋窝的MRI诊断51

6．腋窝淋巴结转移的影像诊断意义52

1．针刺活检53

10．各种活检法的意义53

3．选择性乳管腺叶区段的切除53

2．外科活检53

4．活检与各种诊断方法的进展54

11．穿刺吸引细胞学诊断的意义与局限性56

1．穿刺吸引细胞学诊断的作用56

2．穿刺吸引的技术56

2．增殖因子与增殖抑制因子59

1．癌基因与抑癌基因59

12．分子生物学诊断的现状与未来59

3．与浸润、转移能力表达相关的基因60

4．乳腺癌的分子生物学诊断的基本留意点60

5．分子生物学手法的临床应用现状60

13．芯针活检的方法与局限62

1．CNB法的器具与方法62

14．立体定位芯针活检的方法与局限64

1．方法64

1．外科活检法的种类及其适应证67

2．摘除活检的现状67

15．外科活检的意义与局限性67

3．外科活检的未来68

16．乳腺癌的探查性肿块切除的方法与局限70

1．什么是探查性肿块切除70

2．关于用词的问题70

5．探查性肿块切除的局限72

6．注意点72

1．保留乳房手术治疗的适应证74

1．与癌残留有关的因素74

Ⅲ　决定手术适应证的要点与盲点74

2．适应证的检查75

3．适应证的条什77

4．保留乳房手术77

5．保留乳房疗法的盲点77

2．各种乳房切除术的适应证79

手术适应证79

3．其他，全乳房切除术、扩大乳房切除的适应证82

1．全乳房切除82

2．扩大乳房切除83

1．关于乳腺癌手术适应证的决定应考虑些什么84

2．对有合并症的早期乳腺癌患者，怎样决定手术适应证84

4．对有合并症的乳腺癌手术的适应证84

3．对有合并症的进展期乳腺癌，怎样决定手术适应证85

［一点建议］保留还是切除乳房 采纳患者的意见86

Ⅳ　术前管理的要点与盲点88

1．一般检查88

术前危险的具体评估88

2．对合并疾病的处理90

1．患有循环系统疾病患者的处理90

2．患有呼吸系统疾病患者的处理90

3．患有内分泌系统疾病患者的处理91

4．患有消化系统疾病患者的处理91

6．妊娠患者的处理92

5．患有脑血管功能障碍患者的处理92

3．术前禁用药物93

1．降压药93

2．强心甙93

3．类固醇激素93

4．β受体阻断药93

5．抗抑郁药93

6．抗帕金森氏症药物（左旋多巴）94

7．抗凝药，血小板凝集抑制药94

8．抗痉挛药94

9．糖尿病药94

10．其他药物94

4．脱水·凝固纤溶状态96

2．手术侵袭·麻醉侵袭96

3．贫血96

1．手术前的再评价96

4．手术前日·当日的处置96

5．肺功能·肺的理疗97

6．循环系统97

7．恶性高热症（MH）97

8．对患者精神的考虑和援助97

9．关于NPO97

10．皮肤消毒98

11．麻醉前给药98

12．去手术室的运送·应该检查的项目98

Ⅴ-A．乳房切除中一般手技的要点与盲点100

1．麻醉及手术体位100

1．乳房切除的麻醉100

2．手术体位101

2．消毒及铺无菌巾的方法102

1．术野的消毒102

2．铺无菌巾的方法102

3．皮肤的标记与测量104

1．皮肤标记的方法104

2．测量方法104

4．手术刀的分类和应用106

1．普通型手术刀106

2．热刀106

3．电刀106

4．手术中的应用107

［一点建议］皮瓣剥离时手术刀的使用109

5．皮肤切开110

1．皮肤切开线的设计110

2．切开皮肤的手技111

［一点建议］皮肤切开的设计技巧113

6．游离皮瓣114

手术手技的实际应用114

［一点建议］Stewart横切开时正中侧皮瓣形成的要点116

7．乳房切除（切除胸大肌筋膜）118

1．从胸大肌锁骨部开始切除胸大肌筋膜118

2．彻底切除癌周围的筋膜118

3．在内侧注意胸廓内动脉的穿支119

4．在下方不要损伤腹直肌前鞘和腹外斜肌119

5．在胸大肌外缘注意下胸肌神经和血管119

［一点建议］乳房切除（切除胸大肌筋膜）的要点121

2．显露胸背动静脉神经和肋间臂神经122

3．显露并确认胸长神经和前锯肌的起始部122

1．外侧皮瓣的剥离122

8．侧胸处理122

9．保留第2、第3肋间的肋间臂神经124

1．有关肋间臂神经的解剖124

2．手术的要点124

3．手术的陷阱125

10．下胸肌神经的保留和切除126

1．解剖126

2．保留与切除的适应证126

3．保留和切除的步骤126

11．高位的处理（Auchincloss法）128

1．胸肌间淋巴结（Rotter）的廓清128

2．LevelⅡ腋窝淋巴结的廓清128

4．廓清腋窝和乳房切除129

3．LevelⅢ腋窝淋巴结（即锁骨下淋巴结）的廓清129

12．分开胸大肌间沟，对胸肌间（Rotter）和锁骨下领域的廓清（Kodama法）130

1．扩展胸大肌前面的术野130

2．分开胸大肌间沟130

3．廓清胸肌间淋巴结（Rotter）130

4．廓清锁骨下领域（Ic）的淋巴结131

5．廓清胸大肌里面的胸肌间淋巴结131

13．切除胸小肌、胸肌间（Rotter）和锁骨下领域（Infro）的廓清（patey法）132

Patey法的手术手技132

14．保留中胸肌神经（Patey法）134

1．保留中胸肌神经的方法134

2．确认和分离中胸肌神经134

3．保留中胸肌神经后的淋巴结廓清135

2．手术步骤136

1．适应证136

15．切除胸大小肌后的腋窝廓清（Halsted法）136

3．优点137

16．保留胸肌手术中如何保留胸长神经138

1．有关解剖学138

2．手术手技138

17．腋窝深部的廓清140

1．体位140

2．廓清140

3．应用篇141

18．保留胸背动静脉和胸背神经142

从术野见到的腋窝解剖——胸背动静脉和胸背神经142

［一点建议］我的“腋窝廓清”方法144

［一点建议］乳房切除术结束时的止血要点145

2．显露胸大肌的前面146

1．游离皮瓣146

19．止血146

3．廓清腋窝淋巴结147

4．缝合切口147

20．引流148

1．基本的事项148

2．引流中的实际问题149

［一点建议］关于放置引流管的技术151

21．切口缝合152

1．一般的事项152

2．缝合材料的选择152

4．对“狗耳朵”的处理153

5．缝合后的处理153

3．缝合方法153

6．游离植皮法154

22．乳房整形术155

1．重建手术的时机155

2．术式的选择155

3．重建手术的计划155

4．重建术式的应用156

Ⅴ-B．保留乳房手术的要点与盲点164

1．保乳手术的分类164

1．乳房扇状部分切除术（Bq＋Ax）164

2．乳房的圆状切除术（Bp＋Ax）165

3．肿瘤摘除术（Tm）166

2．利用超声正确的肿瘤定位168

3．皮肤标记168

2．皮肤的标记·测量168

1．皮肤标记在执刀前进行168

4．测量169

3．色素注入安全切除170

1．色素注入的目的170

2．色素注入的优点170

3．使用的器材及色素注入方法170

4．皮肤切口的设计与剥离皮瓣172

1．象限切除＋腋窝廓清172

2．肿块切除＋腋窝廓清173

3．标记用的黏稠性色素174

［一点建议］保乳手术的皮肤切开175

［一点建议］关于皮瓣的厚度176

［一点建议］乳腺切除的要点177

2．确认肿瘤后再切离178

5．乳腺切离的要点178

1．切除线的确认178

3．像切蛋糕那样垂直切离179

4．占据部位不同切除法不同179

5．关于手术刀的种类179

6．术中断端的检查179

7．为了病理检查180

6．后面处理（乳腺内切除，保留胸大肌筋膜，切除胸大肌筋膜）182

1．后面处理的种类182

2．后面处理的时机182

3．后面处理的手技182

7．侧胸处理184

1．侧胸部的解剖184

2．手术的要点184

3．手术的陷阱185

1．肋间臂神经的构成与走行186

2．肋间臂神经的显露186

8．保留第2、第3肋间臂神经186

3．保留肋间臂神经187

4．肋间臂神经和上臂的感觉障碍187

［一点建议］保留第2肋间臂神经的要点189

9．高位（high point）的处理190

1．使用的器械190

2．手术野的展开190

10．保留胸长神经（n.thoracicus longus）192

1．基本手技192

2．保留胸长神经193

［一点建议］经小切口进行腋窝廓清的要点195

2．胸长神经和胸背神经之间的廓清196

3．肩胛下动静脉外侧的廓清196

11．腋窝深部的廓清196

1．确认腋窝深部廓清时的标记196

4．沿胸背动静脉外侧的廓清197

12．肩胛下神经的发现与保留198

1．肩胛下神经的走行198

2．肩胛下神经易于损伤的场合198

3．上肩胛下神经的发现与保留198

4．下肩胛下神经的发现与保留199

13．胸背神经的保留200

1．胸背神经、胸背动静脉的发现200

2．将胸背神经、胸背动静脉用血管带提起200

4．术后的血压变动也应慎重考虑202

3．术后出血的原因和部位202

1．术中确切止血202

14．止血202

2．确认止血部位的顺序202

5．引流管插入前后2次观察203

15．引流法204

1．腋窝廓清部的引流法204

2．扇状部分切除（Bq）的乳腺切除部位的引流法204

3．圆状部分切除（Bp）的乳腺切除部位的引流法205

16．缝合切口206

1．乳腺的缝合206

2．美观的切口闭合206

［一点建议］局部切除后的美观修复208

2．皮瓣的牵引210

3．皮瓣的厚度210

1．皮瓣游离中使皮肤厚度均等的方法210

1．皮肤切开210

Ⅵ　合并症与处理方法210

4．手术刀的使用方法211

2．腋静脉损伤情况下的处理212

1．锁骨下静脉的损伤212

2．腋静脉的损伤213

3．不切断胸长神经的方法214

1．胸长神经的解剖及易损伤的部位214

2．不损伤胸长神经的方法215

3．损伤胸长神经的时候216

［一点建议］出血三角（bloody triangle）217

2．寻找胸背神经218

1．胸背神经218

4．不切断胸背神经的方法218

3．胸背血管干的显露219

4．胸背神经的位置变异时219

5．胸背神经血管末梢的廓清220

5．辨认胸背血管的方法221

1．腋窝解剖的要点和手术操作时需注意的地方221

2．手术操作时辨认胸背血管的步骤222

［一点建议］胸背血管的确定224

3．使用热刀226

4．对保留组织的仔细止血226

5．保持宽阔的术野226

2．降低术中血压226

1．任何时候都保持术野干净226

6．止血的要点226

6．先缓解组织的张力，再用电刀切断小血管227

7．止血时要利用指尖227

8．大静脉的出血不要用止血钳钳夹227

3．从胸背动静脉、神经上剥离腋窝脂肪组织228

2．从胸壁上剥离腋窝脂肪组织228

1．剥离皮瓣和从胸大肌上切离乳房228

7．对于术后出血的处理228

4．术后出血的症状及表现229

5．术后出血的处置——要点与关怀229

8．术后血肿（seroma）的预防方法230

1．血肿发生的部位230

2．怎样不产生血肿230

3．发生血肿时的对策231

1．术后的呼吸管理232

9．术后的氧和输液、抗生素的补给232

3．预防感染及感染时的治疗233

2．术后的输液、循环管理233

10．术后的止痛234

1．乳腺癌术后疼痛的特征234

2．术后疼痛的预防及治疗235

11．恶心、呕吐的对策236

1．抗癌药引起恶心、呕吐的发生机制236

2．对策237

Ⅶ　术后的康复240

1．手术刚刚结束240

1．目的和意义240

2．第1天240

3．第2天241

2．第2周243

3．社会功能的恢复243

2．1周／2周／社会功能的恢复243

1．第1周243

Ⅷ　良性疾病诊疗的要点与盲点246

1．纤维腺瘤的手术246

1．标记肿瘤以免忘记246

2．皮肤切口的位置与样式246

3．亲切的麻醉方法246

4．皮肤切口的大小247

5．乳腺组织呈白色247

6．切开乳腺抵达肿瘤247

7．在容易处剥离肿瘤247

9．用整形学技术闭合切口248

8．将肿瘤彻底地核出248

1．什么样的乳房肿瘤考虑是叶状肿瘤249

2．术前检查能否诊断叶状肿瘤249

3．采用哪种皮肤切开249

4．怎样进行皮下剥离249

2．叶状肿瘤的手术249

5．切除乳腺多大的范围250

6．怎样处理腋窝淋巴结250

7．正常乳腺的断端应该如何处理250

8．再次进行皮下剥离251

9．皮肤的缝合251

2．触诊是基本的检查252

3．乳房摄影、超声是必须的检查252

1．临床特征252

3．乳腺癌和乳腺病的鉴别方法252

4．组织学诊断253

4．乳头异常分泌的鉴别方法254

1．问诊254

2．体格检查（physical examination）254

3．细胞学诊断254

4．分泌物的肿瘤标志物255

5．超声诊断255

6．乳房摄影和乳管造影255

7．活检255

5．乳腺导管内视镜257

1．乳管内视镜检查的目的和意义257

2．没触及肿瘤时，乳头异常分泌物的病因257

3．乳管内视镜检查的技巧258

4．内视镜的肉眼所见259

6．乳管造影法260

1．应考虑行乳管造影检查的疾病260

2．需要乳管造影诊断的疾病260

3．乳管造影使用的器材260

4．手法260

5．主要检查所见261

6．乳管造影的诊断261

7．乳管造影的所见及治疗原则261

7．区段切除术（Dochectomy）262

1．术式的由来262

2．适应证262

3．术式的要点262

2．疾病的流行病学265

1．病因265

8．创伤性脂肪坏死的诊断和治疗265

3．肿瘤的临床特征266

4．影像学诊断266

5．时间的变化266

6．组织病理学表现266

7．手术适应证267

9．乳腺炎的诊断和治疗268

1．产褥性急性乳腺炎（acute lactational mastitis）268

2．乳晕下脓肿（subareolar abscess）269

10．隆胸术271

1．腋窝的切开与分离271

2．胸大小肌间的剥离271

3．假体的植入272